Gesundheit, Ländliche Räume, Politik

Landarzt ade? Medizinische Versorgung der Zukunft

Eine arbeitsteilige Kooperation sichert die medizinische Versorgung auf dem Land. Pflegedienste können Ärzte in der Zuhause-Betreuung unterstützen (Foto: flickr/ Johannes Gilger; CC BY-SA 2.0)
Eine arbeitsteilige Kooperation sichert die medizinische Versorgung auf dem Land. Pflegedienste können Ärzte in der Zuhause-Betreuung unterstützen (Foto: flickr/ Johannes Gilger; CC BY-SA 2.0)

 

In Zusammenarbeit zwischen CDU/CSU und FDP hat die Arbeitsgruppe  „Ländliche Räume, regionale Vielfalt“  in den vergangenen Monaten 105 konkrete Vorschläge zur Stärkung des ländlichen Raums erarbeitet. Parallel dazu erschien jetzt eine Broschüre der Unionsfraktion, die einen Überblick über die Vielfalt des Themas gibt. In lockerer Folge geben wir verschiedene Beiträge daraus wieder.

Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann

Der demografische Wandel wirkt sich in mehrfacher Weise auf die zukünftige medizinische Versorgung der Menschen in ländlichen Regionen aus. Zunächst ändert sich durch das Älterwerden der geburtenstarken Jahrgänge, die zwischen den Weltkriegen geboren wurden, und durch die Geburtenausfälle nach dem Zweiten Weltkrieg, der Altersaufbau der Bevölkerung: Der Anteil der Älteren steigt, der Anteil der Jüngeren sinkt. Besonders deutlich ist der Anstieg des absoluten und relativen Anteils der über 80-Jährigen.

Durch die veränderte Altersstruktur ändert sich das Krankheitsspektrum – chronische Erkrankungen, Multimorbidität, Einschränkungen der Mobilität und dementielle Erkrankungen nehmen deutlich zu. Die Inanspruchnahme von Haus- und Fachärzten wird ebenso steigen wie der Bedarf an stationärer Behandlung, an rehabilitativen Aufwendungen und an Pflegeleistungen. Parallel ändert sich die soziale Struktur – Familienwohnstrukturen nehmen ab, der Anteil der Single-Haushalte nimmt zu. Dies hat Konsequenzen für die familiäre Unterstützung, beginnend mit der Mobilität durch Mitfahrmöglichkeiten im Auto der Kinder und Enkel bis hin zu Einschränkungen bei der Familienpflege. In vielen ländlichen Regionen sind diese Trends eher noch ausgeprägter als in städtischen Verdichtungsräumen. Hinzu kommen infrastrukturelle Herausforderungen, wie die Erhaltung eines flächendeckenden Öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) und die Verfügbarkeit und Erreichbarkeit aller Dimensionen der staatlichen Daseinsvorsorge.

Herausforderung flächendeckende medizinische Versorgung

Das medizinische Versorgungssystem steht deshalb vor gleich mehreren Herausforderungen. Diese betreffen das Aufgabenspektrum, die diagnostischen und therapeutischen Zielstellungen sowie die Arbeitsteilung zwischen den verschiedenen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpfleger, Physio- und Ergotherapeuten, medizinische Fachangestellte und viele weitere).

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen weist in seinem Sondergutachten von 2009 auf die Wichtigkeit einer flächendeckenden Sicherstellung der Versorgung in ländlichen Räumen hin.

In vielen ländlichen Regionen in Deutschland stellt die Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen, wohnortnahen ambulanten und stationären medizinischen Versorgung in bestimmten Bereichen, z.B. Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, bereits heute ein Problem dar. Gleichzeitig erfordert die Morbidität der älteren Bevölkerung eine umfassende, integrierte und langfristige Betreuung – statt „Heilung“ geht es um die Erhaltung von Ressourcen, Symptomkontrolle und eine an den subjektiven und objektiven Bedürfnissen orientierte umfassende Begleitung und Unterstützung. Therapieziele werden die Erhaltung oder Wiederherstellung der Mobilität, ein selbstbestimmtes Leben in der eigenen Häuslichkeit und die Teilhabe am gesellschaftlichen und sozialen Leben. Medizinische Versorgung wird multiprofessionell, arbeitsteilig und in hohem Maße integriert. Ein steigender Wirksamkeits- und Qualitätsanspruch erfordert die Koordination kurativer, präventiver und rehabilitativer Maßnahmen und eine auf den individuellen Patienten zugeschnittene medikamentöse Therapie. Die Medizin der Zukunft wird sich an den Bedürfnissen und Prioritäten des einzelnen Patienten orientieren.

Versorgungsangebote vernetzen

Bedarf und Angebot sind regional unterschiedlich, deshalb werden pauschale Lösungsansätze nicht erfolgreich sein. Nachhaltige Lösungsansätze müssen vielmehr auf der Basis regionaler Bedingungen entwickelt werden. Die unten stehende Grafik zeigt die regionale Verteilung wichtiger an der Versorgung beteiligter Partner am Beispiel der Region Vorpommern. Es wird deutlich, dass die Netze aller einzelnen Versorger regionale Lücken aufweisen – diese sich aber gegenseitig in vielen Regionen ergänzen könnten.

Traditionelle Abgrenzungen (Sektoren, Berufsgruppen, Tätigkeitsbereiche) müssen hierbei ebenso in Frage gestellt werden wie berufs- und standesrechtliche Privilegien und Restriktionen, Zugangseinschränkungen zu spezifischen Qualifikationen, Vorbehaltstätigkeiten sowie Monopole.

Verbesserte Versorgungstrukturen entwickeln

In mehreren Gesundheitsreformen wurden die Strukturbedingungen des medizinischen Versorgungssystems flexibilisiert. Von besonderer Bedeutung für die ländliche Versorgung ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. Dieses erlaubt u.a. die gleichzeitige Tätigkeit als Krankenhaus- und Vertragsarzt, die Gründung von Zweigpraxen und die Aufhebung der Altersbeschränkung für Kassenärzte in unterversorgten Regionen.

Wo ein ambulantes Leistungsangebot fehlt, kann dieses durch eine entsprechend ausgestattete Klinik erbracht werden – umgekehrt können kleinere Häuser, beispielsweise durch Facharztkompetenz, aus dem niedergelassenen Bereich unterstützt werden.

Bei nicht Wiederbesetzung einzelner Arztsitze ermöglichen Delegationsmodelle (AGnES-Konzept) den verbleibenden Ärzten, größere Patientenzahlen zu versorgen und können so zur hausärztlichen Versorgung einer Region beitragen (Pflegeweiterentwicklungsgesetz).

Die medizinische Versorgung muss als Teil der Regionalplanung verstanden werden und erfordert die Kooperation von Städten, Gemeinden, Kreisen, regionalen Planungsverbänden und weiteren beteiligten Institutionen.

Die Entwicklung kooperativer regionaler Versorgungsstrukturen sollte gezielt unterstützt werden, z. B. durch Regionalbudget-Modelle. Hier erfolgt die Verteilung des Volumens der gesetzlichen Krankenkassenversicherung – statt über Sektoren und Budgets – in vertraglich vereinbarten regionalen, sektorübergreifenden, multidisziplinären Behandlungspfaden. Alle Pfade werden anhand von patientenbezogenen Endpunkten evaluiert und ermöglichen die Untersuchung der bevölkerungsbezogenen Wirksamkeit unter realen Bedingungen und dadurch die umfassende Nutzung von Effizienzreserven. Regionalbudgets ermöglichen die Integration von primärer und sekundärer individualisierter Prävention und innovativen Versorgungskonzepten wie Telemedizin und Telecare.

Auftrag für die Zukunft

Um die medizinische Versorgung auf dem Land auch in Zukunft sicherzustellen, gilt es in folgenden Bereichen zu forschen:

  • Weiterentwicklung von Delegation medizinischer Leistungen im AGnES-Konzept (Anwendungen in fachärztlichen Bereichen? Demenzversorgung ? Präventionscoaching?)
  • Weiterentwicklung von sektorübergreifenden, telemedizinischen Konzepten zur Organisation und Unterstützung der regionalen Versorgung, Entwicklung von Algorithmen zur Identifikation geeigneter Patienten, Online- und Offline-Monitoring, Adhärenz und Akzeptanzmessungen
  • Entwicklung von Methoden zur partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Leistungserbringern und Patienten
  • Priorisierung bei Multimorbidität: Welche Erkrankung(en) haben Priorität bei der Behandlung? Wie werden diese bestimmt?
  • Weiterentwicklung des Konzeptes „Individualisierte Medizin“ speziell zugeschnitten auf die Randbedingungen in ländlichen Regionen

Vision einer arbeitsteiligen Kooperation vieler Leistungserbringer

Die Vision einer regionalen Versorgung ist, dass alle Akteure zusammen effektiv, effizient und in hoher Qualität die Gesamtheit der notwendigen Leistungen erbringen. In der Praxis bedeutet das eine arbeitsteilige Kooperation vieler – idealerweise aller – Leistungserbringer einer Region zur koordinierten Sicherstellung der medizinischen Versorgung. Akteure sind hier sowohl die unmittelbaren Leistungserbringer (z.B. niedergelassene Haus- und Fachärzte, Pflegedienste, Kliniken) als auch Institutionen der Selbstverwaltung (Krankenkassen, kassenärztliche Vereinigungen) sowie weitere Institutionen und Interessengruppen im Gesundheitswesen. Auch Akteure außerhalb des Gesundheitswesens sind für die regionale Versorgung wichtige Partner. Beispiele sind regionale Planungsverbände, Landkreise und Kommunen.

Berufsgruppenübergreifende Kooperation, Delegation, strukturierte Arbeitsteilung in Behandlungspfaden und die sektorübergreifende Kompensation von Versorgungsdefiziten erfordern eine größere Durchlässigkeit der Professionsgrenzen. Dadurch wird die Qualifikation der Leistungserbringer zum entscheidenden Faktor. Wer vor Ort ist und qualifiziert ist, kann eine Leistung erbringen – und muss diese perspektivisch auch abrechnen dürfen.

Dieses kooperative und arbeitsteilige Paradigma ist Voraussetzung für eine flexible Aufgabenverteilung. So kann z. B. ein Apotheker Aufgaben in der Beratung zur optimierten Pharmakotherapie übernehmen, die Suchtintervention ein Hausarzt, Früherkennungs- und Präventionsleistungen ein Zahnarzt. Pflegedienste können delegierte ärztliche Leistungen ausführen und in Modellprojekten bestimmte Tätigkeiten auch in eigener Verantwortung übernehmen (sog. Substitution nach § 63c SGB V). Basis eines regionalen Versorgungsnetzwerks ist eine professionelle IT-Infrastruktur einschließlich regionaler Patientenakte und Heilberufsausweis.

Der Versorgungsforschung kommt in diesem Innovationsprozess eine zentrale Bedeutung zu. Praxisnahe Studiendesigns, valide Primärdaten und hohe methodische Qualität ermöglichen eine belastbare Analyse der Wirksamkeit und der gesundheitsökonomischen Kosten einer komplexen Maßnahme. Die Kostenträger sollten einen transparenten und verbindlichen Kriterienkatalog vorlegen. Werden alle Bedingungen nachweisbar erfüllt, sollten erfolgreiche Interventionen zeitnah in die Regelversorgung überführt werden.

Durch konsequentes politisches Handeln entsteht der Raum, in dem die Herausforderung der zukünftigen medizinische Versorgung auf dem Land ihr ganz erhebliches Innovationspotenzial entfalten kann.

Prof. Dr. med Wolfgang Hoffmann ist Direktor des Instituts für Community Medicine der Universitätsmedizin Greifswald

Dieser Beitrag ist der Broschüre Ländliche Räume, regionale Vielfalt (PDF) entnommen.

2 Kommentare zu »Landarzt ade? Medizinische Versorgung der Zukunft«

  1. Jonathan schrieb:

    Dieses Ärztesterben beobachte ich auch mit großer Sorge. Auf dem Land ist es bald kaum mehr möglich an medizinische Versorgung zu kommen…

  2. Markus schrieb:

    Für mich stellt sich hier die Frage: Ist die nachlassende medizinisch-pflegerische Versorgung der ländlichen Regionen auf das mangelnde Ansehen im Beruf der Gesundheits- und Krankenpflege zurück zu führen?
    Es wird immer wieder von „AGnES-Fachkräften“ gesprochen, diese Fachkräfte sollen mehr medizinische Fähigkeiten übernehmen. Was ist, wenn nicht genug fähiges Personal vorhanden ist, welches in der Lage ist, diese Fähigkeiten auszuüben?

    Ich denke es ist ebenso wichtig, den Beruf der Gesundheits- und Krankenpflege für junge Leute attraktiver zu machen. Diese können nach erfolgreichem Abschluss dann entsprechend weitergebildet werden und medizinische Fähigkeiten übernehmen und Ärzte entlasten.

    Was haltet Ihr davon?

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